由于政府作用是国家宏观管理体制的核心内容，因此，在最近国家发改委公布的《征求意见稿》中，“政府主导”四个字便顺理成章地成为人们关注的焦点，并由此来解读我国究竟要建立一个什么样的新医药卫生体制——“政府主导”在下一步的医改中将发挥什么具体作用？“政府主导”是否意味着医改的方向就是回到以前的旧体制？医改要建立的“中国特色的医药卫生体制”是否就是“政府主导”的体制？笔者认为，《征求意见稿》包含了大量的内容和信息，而如何正确、全面地理解“政府主导”，显然是理解和推动下一步医改的一个关键问题。

《征求意见稿》提出了深化医药卫生体制改革的总体目标，即建立一个覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。然而，作为一个改革的纲领性文件，只有目标，没有达到目标的途径是不够的，而这个途径就是“中国特色的医药卫生体制”。我们可以从筹资、改善供给和制度环境三方面来分析政府在医药卫生体制中的作用。

首先，医药卫生体制下的筹资涉及钱从哪里来和钱到哪里去。目前，在我国卫生总费用中，直接来自政府的部分大约占20%，直接来自个人看病付费的部分大约占50%，其余的30%来自社会（企业和就业人员的医保支出）。新医改的目标是要降低个人直接付费的部分，提高另两个来源的份额。但是，“政府主导”是否意味着要将政府直接承担的部分提高到占大头呢？《征求意见稿》提出，新增加的政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。从需求角度来看，政府资金流向主要是基本医疗保障体系中的新型农村合作医疗和城乡医疗救助这两个部分，而城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险则主要依靠社会筹资。从供给角度看，《征求意见稿》特别提到了“政府主导的多元卫生投入机制”，即政府资金主要流向公共卫生服务，而基本医疗服务则由政府、社会和个人三方合理分担费用，在特需医疗服务上由个人直接付费或通过商业健康保险支付。由于卫生费用的大头既不在公共卫生，也不在“新农合”和医疗救助，显然，这里的“政府主导”并不意味着政府在筹资份额上占大头，而是意味着在建立各种医疗保障体制上和资金使用的流向上发挥政府的领导和引导作用。

其次，从医药卫生的供给上看，《征求意见稿》提出了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。医药卫生供给体系可以细分为三个部分。第一部分是公共卫生机构和基层医疗卫生机构，通常又称为初级医疗。尽管对于政府直接提供初级医疗争议不大，但还可以考虑由各种社会民营机构来直接提供服务、由政府来购买服务的选择。在供给体系的另一个部分——药品供应上，《征求意见稿》提出，建立国家基本药物制度，并且由政府来直接控制基本药物的购销环节，但同时也强调了培育具有国际竞争力的医药产业和充分发挥市场机制的作用。

公立医院在我国目前的医药卫生供给体系中占据着主要地位。在近两万家医院中，公立医院占了约70%；在全部医院病床数中，公立医院则占了约90%。尽管从数量上看，公立医院占压倒优势，但政府补偿大约只占公立医院资金来源的10%左右，其余90%则靠医院从病人和市场中获得。新医改并不会显著增加对公立医院的政府投入，而主要体现在管理体制的改革上。《征求意见稿》明确提出，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式；明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位；形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制；稳步推进公立医院改制的试点，积极引导社会资金以多种方式参与部分公立医院改制重组，鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构，积极促进非公医疗卫生机构发展，从而适度降低公立医疗机构比重，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。显然，尽管公立医院在相当长的时间内在数量上仍将占据主要的地位，但并不意味着仍然沿袭政府直接办医院的传统管理方式。

最后，《征求意见稿》花了大量的篇幅在建立医药卫生体制的制度环境上，突出地强调了政府的组织和领导作用，其中包括建立各种管理和监督体制、创新人才体制、法律制度和信息系统。这些组织制度本身是纯粹的公共产品，只有依靠政府才能获得。所以，在这些方面，“政府主导”是毫无疑问的，这与政府在其他社会经济领域中的类似主导作用并无实质区别。

从以上分析可见，只有在公共卫生和组织制度建设方面，《征求意见稿》提出的“政府主导”才具有我们通常理解上的量上的“多数”。而在卫生筹资的份额上，政府直接投入并不占据主导地位。在公立医院的管理体制上，改革的方向也不是由政府来直接办公立医院，而是让公立医院成为独立的法人。因此，正确、全面地理解《征求意见稿》提出的“政府主导”，意味着政府在新的医药卫生体制中主要起着领导和引导的作用。这更像是球场上的规则制定者和裁判，而非直接踢球的运动员。所以，这里的“政府主导”并不意味着下一步医改的方向就是回到医改前的医药卫生体制。

《征求意见稿》对下一步的医改提出了许多建设性的意见，但并没有简单地用一句话来概括这个“中国特色的医药卫生体制”，而是将它作为一个逐步发展的动态过程来对待。因此，简单地用“政府主导”来概括“中国特色的医药卫生体制”显然并不合适。

（作者为复旦大学经济学院公共经济学系教授）