农村社区卫生服务与城市社区卫生服务相比，提供服务医疗机构的设置、功能、能力，以及农村居民的卫生服务需求等都有不同之处。因此，农村开展社区卫生服务不能完全套用城市的做法，尤其是我国中西部地区的农村。

重在功能改造，而不是结构改造

农村的县、乡、村三级医疗机构是不是都得改造为社区卫生服务机构呢？我认为不能搞“一刀切”。

县级医院是农村三级卫生服务网的“龙头”，作为全县医疗业务的中心，承担着全县基本医疗、基层转诊、急救及基层卫生人员的业务指导与培训等任务。由于农村居民居住分散、交通不便，县级医院的医务人员难以通过上门来向他们提供基本医疗等服务。将县级医院转型为社区卫生服务中心，是不合适的。

乡镇卫生院、村卫生室则不同，是农村居民家门口的医疗机构，适合承担农村社区卫生服务。为利用好这一服务功能，笔者认为，乡镇卫生院、村卫生室主要是进行功能改造，而非结构改造。除经济发达地区外，不宜将乡镇卫生院直接改为社区卫生服务中心，也不宜将村卫生室改为社区卫生服务站。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生的决定》明确规定，政府要在每个乡镇办好一所卫生院，国家《农村卫生服务体系建设与发展规划》等对乡镇卫生院的基础设施建设有经费补助等一系列扶持政策。如果乡镇卫生院连名称都没有了，国家对乡镇卫生院各项扶持政策就落不到实处。

“六位一体”模式难以照搬

社区卫生服务是融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术等多种功能于一体的综合性卫生服务。在经济欠发达的农村地区，不宜推行“六位一体”的社区卫生服务。

首先，从机构设置来看，城市社区卫生机构是按15分钟服务圈来设置的，而有很多地区要求农村居民半小时能到达医疗机构，对在农村举办的各类医疗机构，是以半小时服务圈来设置。因此，农村的医疗机构设置不可能像城市这么密。

其次，从功能上讲，农村地广人少，乡镇卫生院最重要的功能应当是提供基本医疗服务，如果平推“六位一体”功能，就会弱化其基本医疗职能，不能满足农村居民的基本医疗需求。

再次，从科室设置来分析，城市社区卫生服务机构有全科医生，能进行全科医疗，临床科室设置也不分科，一般不设病房，而乡镇卫生院基本上没有全科医生，临床科室设置不能与城市社区卫生机构一样。农村居民也有分科看病的需求，需要分科、设置病房。

尝试“一个机构、两块牌子”

如何解决这一矛盾？可尝试“一个机构、两块牌子”。按照国务院《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构可以有第二名称。乡镇卫生院是医疗机构中的一类，可在乡镇卫生院的基础上增加社区卫生服务中心的牌子，这样既保住了乡镇卫生院这块招牌，又不影响社区卫生服务的开展。同理，村卫生室也可以增挂社区卫生服务站的牌子。

关键是转变服务理念

乡镇卫生院是农村三级卫生服务网的枢纽，具有向农民提供预防保健、基本医疗、计划生育、健康教育等服务的职责。村卫生室主要负责常见伤病和多发病的防治和预防保健工作。但现实中，能履行以上职责的乡镇卫生院和村卫生室并不多。由于政府投入不足，不少乡镇卫生院为了生存，重医轻防，坐堂行医，坐等病人。这种服务模式难以满足农村居民的卫生需求，也是少数乡镇卫生院陷入困境的原因之一。

从农村卫生机构的地理位置、能力、农民的就医习惯等来看，农村社区卫生服务应重在引进城市社区卫生服务的理念与模式，重点在转变服务方式。乡镇卫生院要在村卫生室的配合下，由“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，由“坐等病人”向“走村入户”转变，由“专科服务”向“全科服务”转变。服务方式的转变是卫生院发展的出路。 

但是必须克服借社区卫生服务是揽病人、救活乡镇卫生院的“活思想”。明确农村社区卫生服务是为了更好地为农村居民提供有效、经济、方便、综合、连续的综合卫生服务，保护农村生产力，促进农村社会经济稳定发展。

有的山区乡镇纵横几十里，又是山路，乡镇卫生院上门服务是个难题，难以做到服务全覆盖。因此，乡镇卫生院和村卫生室两者可以有机结合起来，是搞好农村社区卫生服务的关键之一。乡村卫生服务一体化开展得比较好，以及村卫生室是集体举办的，村医在乡镇卫生院指导下，完全可以建立健康档案，进行慢病筛查与管理。

（江西省卫生厅 肖云昌）